みなさん、お久しぶりですm(__)m
更新が滞っている間も、以前の記事を読んで頂けてる方が少しずつ増えて行くのを見て、「更新せねば＞＜」と思いつつ、書いては消しを繰り返していた『心』です 😉
なぜ、書いては消していたかと言うと・・・
以前に介護施設に介護職員として勤務していた時にぶち上げた持論でして、それにより、施設内が２対８（8割は反対意見ｗ）くらいで分かれて論争になった案件だったので、少し、尻込みしてしまいました＞＜
もし、気分を害された方がいらっしゃったら、先に謝ります。ごめんなさい。
ただ、こういう考え方もあるということで、書かせてもらった次第ですm(__)m
さて、本題に入ります。
介護施設だけでなく、どんな業務や作業であったとしても、事故・アクシデントって必ず発生してしまうことだと思うんですよね。
もちろん、無いにこしたことはないんですが、機械やコンピューターで行う作業であろうと、人間が行う作業であろうと、これは必ず起こります。
当然、『心』自身も事故の当事者、発見者となり事故報告書を作成した経験は山のようにありますし、事故対策委員となって、委員会等で他の方の作成した報告書から、事故を防ぐために必要なことについて、検討を繰り返してもきました。
ただですね・・・。
『心』の考え方からすると、目を通した事故報告書のほとんどについて感じたことがありまして。
「それは、事故じゃねぇ。」って。
よくある、それはヒヤリ・ハットになるんじゃないか。とか、そんな内容ではなく。
明らかに事柄が起きていて、報告書を作成するとしたら、間違いなく事故報告書になるんですが、
それでも、事故じゃないよね、これ。って感じたんです。
例えばなんですが・・・。
Aさん。
要介護度５
日中、夜間を問わずほとんどの時間をベッド上で過ごしている。
食事はティルト式車椅子へと移り、食堂にて全介助。
入浴はストレッチャーにて移乗・洗身は２人対応（体動強く見られ、洗身時も危険であるため）。
排泄はオムツにて対応。
時折、発声は聞かれるが、意思の疎通は困難である。
（他、様々、情報がありますが、とりあえず例として）
このAさんに関して、
入浴中にストレッチャーから転落した。
という案件が起きたとします。
これ、当然、その後、事故報告書が回覧されてくるわけですよね。
でもね、その内容に、
◎転落時、一人で対応していた◎
ってあった時。
これって事故ですか？って思っちゃうんですよね・・・。
もちろん、その場の状況によって、致し方なく一人で対応したんだとは思うんですよ。
でも、それでも、二人対応って決まってるよね？って。
どんな理由にせよ、
決まったルールを守ってない上で、起きた事柄って事故（アクシデント）じゃなくないですか。
と感じたんですね。
で、これを事故対策委員会の中で発言したわけですね。
ほぼ、赤字下線の通りの言い方で。
すると、「何言ってるの、この人？」的な空気が会議室の中に充満していくわけです。
なので、「事故（アクシデント）ではなくて、ErrorとかFailじゃないですか？」と。
そうしたら、もう、大変なことに。
●当事者は一生懸命やってるのに。
●個人に責任を負わせるのか。
●そもそも、アクシデントかエラーかなんか、どうでもいい。
などなど。8割の方から、驚くほどの大ブーイングを頂戴しました。
これに関しては、『心』の言葉がの選択が悪かった部分も、おそらくあるんだろうと思います。
でも、今でも言ってる内容は間違ってないと思ってるんですね。
なぜかというと、解決策とか対応策が、全然変わってくるじゃないですか。
施設で決まってる方法で介助してて、それでも案件が起きたとしたら、施設として介助方法を再検討する必要があると思うんですよ。
それこそ、事柄が起きた状況から、利用者の状態の変化、物品の安全の再確認、対応するための時間の見直し。
本当に再発防止に向けて検討しないといけないことは山のようにありますよね。
でも。
施設で決めてるルールに従ってないのなら、解決策はひとつ。
守ろう、ルールを。
ってことになりませんか？
もちろん、転落を機会に、もう一度、介助を見直すことも必要だとは思います。
でも、事故報告書の中の「事故原因」は、間違いなく「手順を守ってなかったこと」です。
しかし、ほとんどの報告書には、「対応方法を検討する必要がある」とか書いてあったんですね。
それだと、解決しないですよね。
だって、原因が違うんだもの。
守らないのなら、ルールを新しく決めても、防げませんよね？
良く言う「みんなが同じ対応をしましょう」って、こんな時こそ必要な言葉ですよね。
みなさんの勤務先ではいかがですか？
「そんな事する職員、いませんがｗ」って言える施設はうらやましいです＾＾
賛否様々、あろうとは思いますし、ご意見も頂ければ嬉しいです。
事故防止のために参考にさせていただきますm(__)m
それではm(__)m
